Sekretariat : Dusun karangmojo B Rt 22 Rw 06 Grogol Paliyan Gunungkidul Yogyakarta phone 087884767592
1. Nama Lengkap
2. Nama panggilan
3. Nama Facebook
4. Alamat sesuai KTP
5. Domisili saat ini
6. Asal Daerah
7. Tempat / tanggal lahir
8. Usia
9. Pendidikan
10. Agama
11. Pekerjaan / Usaha ( sebutkan jenis pekerjaan / usaha )
12. Status
13. No Telpon / pin bb jika ada
14. Jenis kelamin
Isi formulir pendaftaran anggota pada kolom komentar seperti contoh berikut :
1. Giyanto
2. Anto
3. Giyanto Doank
4. Jalan Madrasah Rt 007 Rw 01 Gansel cilandak jaksel
5. Jln hksn 8 kebayoran lama selatan Rt 08 Rw 11 no 18 jksel
6. Dusun karangmojo B Grogol Paliyan GunungKidul
7. Jakarta,10 April 1977
8. 39 tahun
9. SLTA
10. Islam
11. Supervisor diperusahaan plastik
12. Menikah anak 2
13. 082111475959 / 2618219C
14. Pria
